Xử lý hình sự có giải được bài toán “trục lợi bảo hiểm y tế”?

(PLVN) - Bộ luật Hình sự năm 2015 đã bổ sung 3 tội danh liên quan đến bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp (BHXH, BHYT, BHTN), trong đó có Điều 215 quy định về tội gian lận BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc xử lý trách nhiệm hình sự đối với các hành vi vi phạm trong lĩnh vực này. Tuy nhiên, đến nay tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn xảy ra thường xuyên, ở mọi nơi và có xu hướng ngày càng tinh vi hơn.

Ảnh minh họa

Muôn chiêu trò của các cơ sở y tế…

Theo ghi nhận, từ tháng 11/2018 tới tháng 6/2019, Bệnh viện (BV) Mắt Cao Nguyên (Gia Lai) đã tổ chức hàng loạt hoạt động khám chữa bệnh (KCB) nhân đạo trên địa bàn, thu hút hơn 15.000 lượt bệnh nhân.

Đáng chú ý, những bệnh nhân này được tư vấn tiếp tục điều trị “miễn phí” tại BV Mắt Cao Nguyên nếu… có thẻ BHYT, khiến số lượng bệnh nhân đến BV này điều trị tăng đột biến. Chỉ trong 6 tháng đầu năm 2019, BV đề nghị cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT vượt xa dự toán được giao cả năm.

Nghi vấn “trục lợi” BHYT tại BV Mắt Cao Nguyên được đặt ra, khi ngoài vấn đề tư vấn bệnh nhân đến BV điều trị “miễn phí” nhưng phải có thẻ BHYT, BV này mổ cùng lúc 2 mắt rồi chia tách hồ sơ, chứng từ để đối phó các quy định pháp luật.

Theo ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, việc chia tách hồ sơ, chứng từ như trên là “dấu hiệu rõ nét nhất, cụ thể nhất của việc trục lợi BHYT”. Bởi theo quy định, mỗi hồ sơ sẽ được thanh toán một lần và Bộ Y tế cũng đã quy định không được tách dịch vụ kĩ thuật, không được tách hồ sơ ra nhiều lần để thanh toán.

Còn ở BV Đa khoa ACA (thị xã Bỉm Sơn, Thanh Hóa) thì việc trục lợi quỹ BHYT lại được thực hiện theo hình thức tạo hồ sơ KCB ảo…

Cụ thể, mới đây, rất nhiều em học sinh đang theo học tại Trường Tiểu học Nga Trung (Nga Sơn, Thanh Hóa) nhưng lại xuất hiện đầy đủ họ tên, mã số thẻ BHYT trong danh sách tham gia KCB BHYT tại BV Đa khoa ACA. Trong khi đó, phụ huynh các em đều khẳng định không đưa con em mình đến KCB và đều không biết đến sự tồn tại của BV Đa khoa ACA.

Sự xuất hiện của những lần khám bệnh “ảo” tại BV Đa khoa ACA không chỉ ở các trường hợp học sinh, mà cả những giáo viên đang công tác tại trường này cũng đang trở thành “nạn nhân” của thủ đoạn trục lợi quỹ BHYT tinh vi này.

Các giáo viên M.T.V, Đ.T.H hay T.T.S đều xác nhận chỉ tham gia khám bệnh tại BV Đa khoa ACA một lần duy nhất vào ngày 22/9/2018, ngoài ra không có thêm lần nào khác. Nhưng thông qua kiểm tra tại phần mềm nghiệp vụ, mỗi trường hợp này lại xuất hiện thêm 1 lần khám bệnh “ảo” tại BV Đa khoa ACA. 

Còn ở Trung tâm y tế (TTYT) quận Hải Châu (TP Đà Nẵng), “chiêu” trục lợi được dùng lại được dựa vào “chữ ký của bác sỹ”.

Theo quy định tại Thông tư 39/2018/TT-BYT, một bàn khám (một bác sĩ) trong một ngày chỉ được khám tối đa 65 bệnh nhân - đây là “định mức kỹ thuật” làm căn cứ để thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ quan BHXH. 

Tuy nhiên, để “lách” quy định này, TTYT quận Hải Châu đã dùng “chiêu” là cho một bác sĩ khám, nhưng hồ sơ thanh toán tiền với cơ quan BHXH lại được nhiều bác sĩ khác ký dù trên thực tế không tham gia khám cho một bệnh nhân nào. 

Đơn cử, trường hợp bệnh nhân Trần.T.T (trú phường Phước Ninh, quận Hải Châu) được bác sĩ Đ.N.H khám và ký vào sổ khám bệnh nhưng bảng kê chi phí khám bệnh để nộp về cơ quan BHXH lại được ký bởi một bác sĩ khác tên là Đ.T.T.T. Hay như ngày 23/5/2019, bác sĩ T. trực tiếp khám cho bệnh nhân L.T.L và có ký tên trong sổ khám nhưng bảng kê chi phí khám bệnh để nộp về cơ quan BHXH lại là bác sĩ L.

Theo Giám đốc BHXH quận Hải Châu, với chiêu “lách” luật này, trong 6 tháng đầu năm 2019, TTYT quận Hải Châu đã “trục lợi” quỹ BHYT với số tiền trên 1,3 tỉ đồng. Sau khi phát hiện, BHXH quận Hải Châu và BHXH TP.Đà Nẵng đã làm việc với lãnh đạo TTYT quận Hải Châu, đồng thời quyết định xuất toán số tiền nêu trên.

Ở các địa phương khác, BHXH Việt Nam còn phát hiện việc thanh toán trùng giữa hai cơ sở KCB như giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau chỉ sau giờ kết thúc đợt KCB tại cơ sở KCB trước ít phút, hoặc giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau xảy ra trước giờ kết thúc đợt KCB tại cơ sở KCB trước (TP Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Đồng Tháp, Kiên Giang, Vĩnh Long…). Thậm chí tại Đồng Tháp, có trường hợp một ngày một bác sĩ chủ trì hội chẩn trên 365 lượt người bệnh.

…và các kiểu trục lợi của người bệnh

Bên cạnh những dấu hiệu trục lợi từ các cơ sở y tế thì về phía người bệnh cũng là vấn đề đáng lo ngại. Tháng 7/2019, BHXH TP HCM  nhận được thông tin, chỉ trong khoảng 1 tháng, từ ngày 2/4 – 4/5/2019, phát hiện ông K. đã đến khám ở rất nhiều BV trên địa bàn TP, như: BV Q.4, Q.9, Q.12, Quân dân y Miền Đông... và sử dụng thẻ BHYT số GD4797934404... để KCB lấy thuốc. Trong 1 tháng trên, tổng số tiền KCB mà quỹ BHYT chi cho ông K. là 16,7 triệu đồng.

Ngay sau đó, BHXH TP HCM đã kiểm tra dữ liệu KCB của ông K và kết quả còn bất ngờ hơn. Cụ thể, trong năm 2018 ông K. đã sử dụng thẻ BHYT trên đến KCB tại rất nhiều cơ sở, gồm: BV Q.1, Q.2, Q.4, Q.5, Q.6, Q.7, Q.9, Q.10, Q.11, Q.12, Bình Chánh, Bình Tân, Triều An, Quân dân y Miền Đông, Nhân dân Gia Định… với tổng cộng 149 lượt khám, tổng số tiền KCB BHYT chi là hơn 102 triệu đồng.

Theo BHXH TP.HCM, ngoài trường hợp trên, cơ quan này còn phát hiện 157 người khác đi KCB với số lần cao bất thường, trung bình khoảng 150 lần/năm.

Theo đó, thực trạng trên đã khiến các địa phương đua nhau vượt dự toán Thủ tướng giao. Theo số liệu của BHXH Việt Nam, năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT 95.921 tỷ đồng, vượt 4.782 tỷ đồng so với dự toán. Nhưng số chi 8 tháng năm 2019 là 68.314 tỷ đồng (bằng 75,05% so với dự toán năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT. Vấn đề này đã và đang “đe dọa” trực tiếp đến sự an toàn của quỹ và quyền lợi của người tham gia.

Xử lý hình sự…. liệu có khả quan?

Bộ luật Hình sự năm 2015 bổ sung 3 tội danh liên quan đến BHXH, BHYT, BHTN, trong đó có Điều 215 quy định về tội gian lận BHYT đã bắt đầu có hiệu lực. 

Cụ thể, Hội đồng Thẩm phán (TAND Tối cao) cũng đã ban hành Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP hướng dẫn áp dụng các Điều 214, 215, 216 của Bộ luật Hình sự, trong đó có Điều 215 về tội Gian lận BHYT.

Theo đó, người lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kĩ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong KCB hưởng chế độ BHYT trái quy định, chiếm đoạt từ 10 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên thì bị phạt tiền từ 20-200 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm… tùy mức độ vi phạm.

Người phạm tội còn có thể phải chịu các hình thức xử phạt bổ sung: Phạt tiền từ 10-100 triệu đồng; cấm đảm nhiệm chức vụ; cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1-5 năm. 

Vừa qua, khi phát hiện dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT, BHXH TP HCM đã củng cố và chuyển hồ sơ 32 trường hợp đề nghị Công an thành phố điều tra xử lý...

Ông Phan Văn Mến - Giám đốc BHXH TP.HCM - cho biết, từ đầu năm 2019 đến nay, BHXH TP đã phát hiện nhiều trường hợp khả nghi, có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT. Qua rà soát, đối chiếu hồ sơ và kiểm tra đối tượng, BHXH thành phố đã quyết định chuyển toàn bộ hồ sơ, tài liệu và đề nghị cơ quan Công an vào cuộc điều tra xử lý. Cụ thể, có 29 trường hợp tham gia BHYT hộ gia đình tại quận Gò Vấp và 3 trường hợp KCB tại BV quận 2.

Những quy định pháp lý đã rõ ràng như vậy, thế nhưng khi áp dụng vào thực tế, liệu chúng ta có tìm ra được lời giải cho bài toán: Làm thế nào để xử lý dứt điểm tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT?! Bởi, đến nay vẫn chưa có trường hợp nào bị xử lý hình sự. Do vậy, các cơ quan chức năng liên quan cần kiên quyết mạnh tay điều tra, xử lý nghiêm những hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT.

Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam:

Giám định BHYT – khâu then chốt trong thanh quyết toán chi phí KCB

Có thể nói, giám định BHYT là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán KCB BHYT. Vì vậy, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác này nhằm “chặn” các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Qua giám sát, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, TP kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định.

Để giải quyết tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ, BHXH Việt Nam đã và đang tiếp tục đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng CNTT trong công tác giám định BHYT. Bởi, hệ thống này vận hành tốt, sẽ là một trong những giải pháp quan trọng kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

BHXH Việt Nam yêu cầu các địa phương chủ động thông báo, phối hợp với Sở Y tế thanh tra, kiểm tra KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, đặc biệt là ngay khi phát hiện dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Ngày 9/9 vừa qua, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, trong đó chỉ rõ nguyên nhân một bộ phận người lao động trong ngành Y tế thiếu kiến thức và hiểu biết về chính sách pháp luật BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức KCB... dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại nhiều cơ sở y tế. Lợi dụng các “lỗ hổng” pháp lý, nhiều cá nhân, tập thể đã cấu kết lập ra những chiêu trò mang tính chất “chuyên nghiệp” để trục lợi quỹ BHYT.
Loading...

Ý kiến bạn đọc

Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu

Cùng chuyên mục

Đề xuất gói bảo hiểm xã hội tự nguyện hấp dẫn hơn

Đề xuất gói bảo hiểm xã hội tự nguyện hấp dẫn hơn

(PLVN) - Ba gói bảo hiểm xã hội (BHXH) tự nguyện mới linh hoạt, hấp dẫn là chế độ thai sản, chế độ ốm đau và chế độ trợ cấp gia đình/trẻ em đang được đề xuất bổ sung vào BHXH tự nguyện nhằm thu hút người dân tham gia.

Đọc thêm

Loading...