Nhiều sai phạm bất thường
Theo BHXH tỉnh Nghệ An, thời gian qua nhiều vụ việc vi phạm pháp luật điển hình được hệ thống phát hiện, cảnh báo, giúp cán bộ ngành BHXH vào cuộc ngăn chặn kịp thời, như 4 trường hợp xin cấp khống giấy khai sinh, giấy chứng sinh, sửa lại thời điểm sinh con để hưởng chế độ thai sản, bị phát hiện cách đây không lâu ở các huyện: Quỳ Hợp, Thanh Chương, Đô Lương.
Điển hình như trường hợp tại trạm y tế xã Tường Sơn. Được biết, ngay khi phát hiện dấu hiệu vi phạm từ hệ thống thông tin giám định BHYT, cán bộ làm công tác giám định đã đưa ra cảnh báo và nghi vấn về nhiều hồ sơ bệnh nhân do Trạm Y tế xã Tường Sơn (Anh Sơn) lập. Dữ liệu trên cổng giám định cho thấy, một số bệnh nhân liên tục đến khám chữa bệnh nhưng những người này lại khẳng định, họ không hề đến trạm y tế.
Từ dấu hiệu này, cán bộ BHXH đã tiến hành kiểm tra gần 1.300 bảng kê đề nghị thanh toán BHYT của Trạm Y tế Tường Sơn trong vòng chưa đầy 3 tháng (từ đầu tháng 4 đến ngày 21/6/2017), và xác định trạm này đã lập 153 bảng kê chi phí khám chữa bệnh, đơn thuốc mà trên thực tế không có người bệnh.
Vụ việc gây rúng động dư luận, Trạm trưởng Trạm Y tế xã Tường Sơn sau đó bị nhận hình thức kỷ luật cảnh cáo, 5 cán bộ còn lại của trạm cũng bị kỷ luật bằng hình thức khiển trách. Số tiền vi phạm cũng đã được bồi hoàn lại đầy đủ.
Hay trường hợp đạt “kỷ lục” số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT như ông Trần Huy H. đi khám đến 207 lần, số tiền quỹ BHYT chi trả là hơn 36,2 triệu đồng; ông Nguyễn Hữu N. có số lần khám là 149 lần, quỹ BHYT chi trả đến 70 triệu đồng. Cả hai đều có hộ khẩu thường trú tại TP. Vinh.
Bên cạnh đó, từ hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh Nghệ An đã nhanh chóng phát hiện và từ chối thanh toán nhiều hồ sơ do sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế, DVKT ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung…
Giải pháp tối ưu trong quản lý KCB BHYT
Từ những kết quả đạt được, ông Phan Duy Cường - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Nghệ An cho biết, sự ra đời của hệ thống thông tin giám định BHYT là giải pháp tối ưu trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, tạo nên sự thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Từ khi có hệ thống, công việc được giải quyết hanh thông, nhanh chóng, nếu làm thủ công như trước đây phải mất rất nhiều thời gian, nhân lực.
Bên cạnh đó, Hệ thống thông tin giám định BHYT còn mang lại nhiều lợi ích cho người dân. Theo đó, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám chữa bệnh. Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm của từng hồ sơ lên cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng. Cơ sở khám chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT; giảm bớt thời gian tổng hợp và lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính…
Tính đến ngày 6/12/2017, đã có 4,46 triệu hồ sơ khám, chữa bệnh chuyển lên hệ thống; 4,39 triệu hồ sơ khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán; BHXH các cấp đã và đang giám định, thẩm định 3,5 triệu hồ sơ với số tiền 2.459 tỷ đồng. Theo đó, hiện nay Nghệ An là tỉnh đứng thứ 3 cả nước về số cơ sở kết nối với hệ thống; đứng thứ nhất cả nước về tỷ lệ chuyển hồ sơ khám chữa bệnh lên hệ thống; đứng top đầu cả nước về thực hiện đồng nhất quy trình thanh quyết toán và số liệu với các cơ sở khám, chữa bệnh.
