Một người khám BHYT 80 lần trong hơn 2 tháng: Có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT?

(PLVN) - Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP Hồ Chí Minh vừa phát hiện trường hợp 1 bệnh nhân trên địa bàn đã đi khám chữa bệnh (KCB) Bảo hiểm y tế (BHYT) 80 lần trong hơn 2 tháng, có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Ảnh minh họa

Ảnh minh họa

Hơn 2 tháng, đi khám BHYT 80 lần

Cụ thể, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, BHXH TP Hồ Chí Minh cho biết, bệnh nhân N.T.K (tại TP Hồ Chí Minh, đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An) từ ngày 01/01 đến 08/3/2021 đã có 80 lần KCB BHYT. Tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Đáng chú ý, bệnh nhân K KCB BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…

Ông Phan Văn Mến - Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh - cho biết: khi phát hiện sự việc, BHXH TP đã kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở KCB về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. 

Cùng với đó, BHXH TP Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an để điều tra làm rõ vụ việc và có cảnh báo để người dân chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT. 

Trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần KCB của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính,… trên cơ sở bệnh lý của người bệnh và theo chỉ định của bác sỹ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt KCB BHYT nhiều lần trong năm. 

“Tuy nhiên, cũng có những trường hợp bệnh nhân có số lượt KCB tăng đột biến, những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Đối với những trường hợp này, cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật” – ông Mến nhấn mạnh.

Liên quan đến trường hợp trên, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh cũng phát đi cảnh cáo về tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Theo đó, để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của người bệnh, Sở Y tế đề nghị các đơn vị thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân. Các cơ sở không phát sinh chi phí KCB BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng thời gian và quy định.

Việc chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận nhằm giúp dễ dàng tra cứu lịch sử KCB để phát hiện các trường hợp người KCB nhiều lần, KCB tại nhiều cơ sở khác nhau trong cùng một ngày để trục lợi quỹ BHYT.

Trục lợi BHYT bị xử lý như thế nào?

Luật sư Nguyễn Văn Tuấn

Trao đổi về sự việc trên, Luật sư Nguyễn Văn Tuấn - Giám đốc Công ty Luật TNHH TGS, Đoàn luật sư thành phố Hà Nội - cho biết: Hành vi trục lợi BHYT hiện nay hết sức đa dạng và phức tạp, trong đó đối tượng trục lợi có thể là người thụ hưởng BHYT, cũng có thể là các cơ sở y tế, cán bộ y tế. Ví dụ như người thụ hưởng BHYT đi khám nhiều lần; thường xuyên đi khám chữa bệnh mặc dù không hề có bệnh để lấy thuốc bán cho người khác, bán cho hiệu thuốc hoặc cho người thân sử dụng…

Còn Cơ sở y tế, cán bộ y tế cũng có thể tiếp tay với người thụ hưởng BHYT để thực hiện hành vi trục lợi hoặc họ có thể sử dụng một số thủ đoạn như tăng thu viện phí, chỉ định thuốc không cần thiết, tăng giá thuốc, kê đơn khống, chỉ định khám chữa không cần thiết,... 

Vì vậy, Luật sư Tuấn cho rằng, trong quá trình kiểm tra, rà soát, nếu cơ quan chức năng phát hiện có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT thì cần phải cảnh báo và kiên quyết xử lý ngăn chặn.

Về hình thức xử lý, LS Tuấn cho biết, Nghị định 177/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đã quy định về xử lý hành chính đối với một số hành vi. Ví dụ, hành vi chiếm đoạt tiền BHYT có thể bị xử phạt từ 10 triệu đồng đến 15 triệu đồng theo Khoản 4 Điều 80; hoặc hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh có thể bị xử phạt từ 1 triệu đồng đến 5 triệu đồng theo Điều 84. Trường hợp vi phạm quy định về lập hồ sơ, bệnh án, kê đơn thuốc BHYT không có hoặc không đúng người bệnh thì có thể bị xử phạt từ 500 ngàn đồng đến 30 triệu đồng,...

“Ngoài ra, với các trường hợp mức độ vi phạm nghiêm trọng hơn thì có thể xem xét xử lý hình sự về Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm (Điều 213 BLHS 2105) hoặc “Tội gian lận bảo hiểm y tế” (Điều 215 BLHS 2015). Người phạm tội có thể phải đối mặt với mức án đến 10 năm tù giam, đồng thời có thể bị phạt tiền từ 10 triệu đồng đến 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm” – LS Tuấn cho biết.

Ý kiến bạn đọc

Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu

Cùng chuyên mục
Đọc thêm