Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

(PLO) - Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) và quy định tại Nghị định số 105/2014/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT về thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục, BHXH TP Hồ Chí Minh vừa có Thông báo số 405/TB-BHXH về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Ảnh minh họa
Ảnh minh họa

Theo đó, người có thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục và có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở do Chính phủ quy định hiện nay là 7.260.000 đồng, từ 01/01/2015 đến 01/5/2016 là 6.900.000 đồng) tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở.

Ví dụ, ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 31/12/2015. Ngày 01/8/2016, ông A mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng. Khi đó ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/08/2016.

Ở một trường hợp khác, như ông Nguyễn Văn B tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 01/6/2016. Ngày 01/8/2016, ông B mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tổng chi phí cùng chi trả của ông B từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng, trong đó số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2016 đến 31/5/2016 là 5.000.000 đồng (số tiền này không được làm cơ sở để thanh toán vì thời điểm để tính 05 năm liên tục là 01/6/2016) và số tiền cùng chi trả từ ngày 01/6/2016 đến ngày 01/8/2016 là 15.000.000 đồng. Khi đó ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 15.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 7.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.

Tại thông báo 405, BHXH TP Hồ Chí Minh cũng đã hướng dẫn cụ thể thủ tục thanh toán phần chênh lệch đồng chi trả quá 6 tháng lương cơ sở được tiếp nhận theo hồ sơ thanh toán trực tiếp. Trong đó, thẻ BHYT phải có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục ...” hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục và giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn viện phí (bản chính). 

Được biết, thời gian giải quyết hồ sơ từ 16 – 46 ngày tuỳ theo các mẫu Phiếu gia nhận hồ sơ. Còn nơi nào phát hành thẻ BHYT thì nơi đó sẽ trực tiếp cấp giấy không đồng chi trả.

Đọc thêm