Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
Bạn đọc có địa chỉ email nguyen…hau@gmail.com cho biết, DN bạn công tác đang đóng trên địa bàn TP Cẩm Phả, Quảng Ninh. Hiện tại có một số trường hợp NLĐ đi KCB tự nguyện không dùng thẻ BHYT và những trường hợp này khi thanh toán chế độ ốm đau đều được BHXH TP Cẩm Phả trả lời không giải quyết do không dùng thẻ BHYT đi KCB. NLĐ thắc mắc họ không dùng thẻ BHYT đi KCB nhưng thực tế họ có đi KCB, có giấy ra viện, có bảng công, bảng lương của DN chứng minh việc đi KCB là có thật thì tại sao lại không được thanh toán?
Trong khi đó, việc đóng vào quỹ ốm đau thai sản là để bù đắp một phần thu nhập của NLĐ khi họ phải nghỉ ốm, nghỉ thai sản và quỹ này độc lập với quỹ BHYT thì tại sao lại có ràng buộc dùng thẻ BHYT đi KCB mới được thanh toán. “Văn bản nào quy định việc này? Mong BHXH Việt Nam giải đáp thắc mắc trên của NLĐ” - bạn đọc hỏi.
Về vấn đề bạn đọc hỏi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Điều 100 Luật BHXH và Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Đối với trường hợp điều trị nội trú là giấy ra viện; Đối với trường hợp điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của cơ sở KCB về số ngày cần phải nghỉ việc điều trị ngoại trú.
Khoản 2 Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ LĐTB&XH quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc quy định không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau: NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH. Khoản 4 Điều 100 Luật BHXH giao Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện…
Theo đó Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo mẫu Phụ lục 3, Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định phải có thông tin bắt buộc về mã số BHXH/thẻ BHYT. Trường hợp trên Giấy ra viện hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở KCB cấp đã có đầy đủ thông tin nêu trên mà BHXH TP Cẩm Phả từ chối giải quyết hưởng chế độ là không đúng quy định.
Thủ tục hưởng chế độ ốm đau
Một tình huống khác được bạn đọc có địa chỉ email trlehoa2...@gmail.com đưa ra như sau: Công ty bạn có 1 người lao động nghỉ do tai nạn giao thông phải phẫu thuật nắn trật khớp, thời gian nằm viện từ 11/08/2019 đến 21/08/2019. Trong thời gian nằm viện có cung cấp thẻ BHYT nhưng vẫn phải thanh toán thêm 3,2 triệu đồng. Khi ra viện, chỉ có giấy ra viện và có biên lai thu viện phí, trong giấy ra viện ghi mã bệnh là S62.4 và có yêu cầu nghỉ dưỡng sức từ 22/08/2019 đến 31/08/2019.
“Trường hợp này NLĐ là nghỉ dài ngày hay ngắn ngày? Công ty tôi cần làm những thủ tục gì để NLĐ được hưởng trợ cấp? NLĐ có thể nhận lại khoản tiền thanh toán thêm không? (NLĐ tham gia BHXH dưới 15 năm)” – bạn đọc hỏi.
Về xác định mức hưởng, BHXH Việt Nam cho biết, Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH quy định: NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở KCB có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế được giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Trường hợp NLĐ nghỉ việc ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ Y tế (Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế) thì được hưởng chế độ ốm đau dài ngày.
Căn cứ quy định nêu trên, mã bệnh S62.4 không nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế nên NLĐ thuộc công ty bạn được hưởng chế độ ốm đau thông thường.
Liên quan đến Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, Điều 100 Luật BHXH và Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Đối với trường hợp điều trị nội trú là giấy ra viện; Đối với trường hợp điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh về số ngày cần phải nghỉ việc điều trị ngoại trú.
Khoản 2 Điều 102 Luật BHXH quy định trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ theo quy định cho cơ quan BHXH.
Để được thanh toán khoản chi phí KCB phải thanh toán thêm, cơ quan BHXH phải thực hiện giám định và thông báo các chi phí được thanh toán (nếu có).