Theo dự thảo, quy định thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia BHYT theo quy định tại điểm khoản 2 Điều 31 Luật BHYT và trong các trường hợp khác ngoài quy định tại Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Quỹ Bảo hiểm Y tế sẽ thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT hoặc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế cho cơ sở khám, chữa bệnh nếu có đủ 3 điều kiện:
Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định; không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.
Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định; không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.
Chi phí cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn hợp pháp
Dự thảo Thông tư của Bộ Y tế cũng nêu rõ: Việc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người tham gia BHYT được thực hiện như sau:
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được chỉ định bởi cán bộ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế hợp pháp, hợp lệ để làm căn cứ thanh toán.
Nhà thuốc bệnh viện của cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi người bệnh điều trị; đơn vị cung ứng thuốc, vật tư y tế đáp ứng các điều kiện: Đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thuốc, vật tư y tế đã được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi đơn vị cung ứng trúng thầu; hợp đồng thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế còn hiệu lực.
-Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được chỉ định bởi cán bộ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế hợp pháp, hợp lệ để làm căn cứ thanh toán.
Cơ quan BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp có trách nhiệm thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế cho người bệnh theo các trường hợp quy định. Chi phí cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn hợp pháp của người bệnh mà nhà thuốc bệnh viện hoặc đơn vị cung ứng cung cấp và theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:
Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ kỹ thuật: Không thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh chữa bệnh; trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ kỹ thuật: Thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng với chi phí cơ quan bảo hiểm y tế đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định.
Theo Dự thảo, BHXH Việt Nam sẽ ban hành quy trình giám định đối với các trường hợp thanh toán từ Quỹ BHYT theo phạm vi điều chỉnh của Thông tư.
Nhằm tránh việc lạm dụng quy định thanh toán trực tiếp và để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (CSKCB) phải chủ động đấu thầu, đảm bảo đủ thuốc, vật tư y tế cho người bệnh, Bộ Y tế cũng cũng có các quy định chặt chẽ với các CSKCB. Theo đó, CSKCB: Có trách nhiệm thực hiện đấu thầu mua sắm theo đúng quy định pháp luật, bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ kịp thời cho người bệnh.
Trường hợp, CSKCB không có đủ thuốc cung ứng CSKCB cần chuyển người bệnh đến CSKCB có đủ điều kiện cung cấp thuốc, vật tư cho người bệnh.
CSKCB có trách nhiệm giải trình về trường hợp không có sẵn thuốc, vật tư y tế để điều trị cho người bệnh, vì một trong những lý do khách quan như: Đã thực hiện các hình thức đấu thầu thuốc, vật tư y tế đó nhưng không có đơn vị trúng thầu; đã có kết quả thầu nhưng tại thời điểm chỉ định thuốc, vật tư y tế cho người bệnh nhà cung cấp không cung ứng được; trường hợp chậm có kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia, cấp địa phương và đàm phán giá, tuy nhiên CSKCB chưa kịp thời tổ chức mua sắm đấu thầu được…
