Biểu hiện lâm sàng của bệnh
Bệnh nhân Nguyễn Văn Ng, được chẩn đoán “Suy hô hấp – Nấm phổi xâm nhập do Aspergillus”, cụ thể là phân lập loài Aspergillus Famigatus, một loài gây bệnh phổ biến trong họ nhà Aspergillus. Biểu hiện bệnh của bệnh nhân: Biểu hiện lâm sàng khá cấp tính, tiền sử bệnh nhân không có bệnh nền hay yếu tố thuận lợi gì giúp nhận định nguy cơ mắc nấm xâm nhập.
Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân là ho khạc đờm đục, có lúc lẫn máu, đau ngực ít, khó thở nhẹ, tăng dần, cả hai thì, sốt vừa và cao, liên tục, mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút cân (16 kg). Có biểu hiện tổn thương thận trong quá trình bệnh, đái máu đại thể và vi thể, khi điều trị bệnh ổn tổn thương thận cải thiện, không cần can thiệp điều trị bệnh lý cầu thận.
Xét nghiệm miễn dịch dịch thể trong giới hạn bình thường, không suy giảm, tủy đổ thể hiện tình trạng tủy kích thích, không có bệnh lý về máu. Xquang phổi diễn biến tổn thương nhanh, thâm nhiễm, nốt lan tỏa sau phá hủy tạo hang sớm, hang tiến triển nhanh lan ra toàn bộ hai phổi, dẫn đến suy hô hấp nhanh. Nội soi phế quản tổn thương giả mạc nấm toàn bộ đường thở, nấm bám chắc và tạo mảng dày trong lòng khí quản, phế quản gốc và phế quản phân thùy…
Bệnh nấm phổi thường là hậu quả của một tình trạng suy giảm miễn dịch: HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như hóa trị liệu ung thư, corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, bệnh hệ thống hoặc nấm phát triển trên nền một tổn thương phổi có trước như hang lao, giãn phế quản.
Aspergillus thuộc nhóm nấm sợi, có khoảng hơn 250 loài, Nấm Aspergillus thường ít gây bệnh, tuy nhiên thực nghiệm người ta thấy rằng các tác nhân vật lý, bệnh bạch cầu cấp, kháng sinh, thuốc gây độc tế bào, dùng corticoid dễ dàng làm phát triển nấm phổi ở động vật.
Nhiễm nấm xâm lấn là một trong các nhiễm trùng phức tạp, có tiên lượng nặng và tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ chết thô sau 12 tuần là 34%.
Nhiễm nấm xâm lấn đang có xu hướng gia tăng không ngừng do sự gia tăng số lượng bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm xâm lấn như bệnh nhân sử dụng thuốc miễn dịch, ghép tạng, ghép tế bào gốc máu, bệnh máu ác tính, bệnh nhân HIV và bệnh nhân phẫu thuật.
Chẩn đoán và điều trị sớm nấm phổi xâm nhập giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên chẩn đoán sớm nhiễm nấm xâm lấn còn gặp nhiều khó khắn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, các phương pháp chẩn đoán xác định như nuôi cấy, tế bào học và mô bệnh học có độ nhạy thấp và thời gian cho kết quả chậm vì vậy chẩn đoán sớm dựa trên đánh giá yếu tố nguy cơ.
Điều trị nấm phổi xâm nhập Aspergilus
Đối với bệnh nhân bị nấm phổi xâm nhập, cần điều trị càng sớm càng tốt. Nên điều trị sớm ở bệnh nhân nghi ngờ cao nấm phổi xâm nhập, sau đó tiếp tục làm chẩn đoán xác định tìm bằng chứng nấm, giúp nâng cao hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ thành công.
Nên điều trị nấm phổi xâm nhập bằng Voriconazol giúp tăng tỷ lệ sống sót và đáp ứng điều trị tốt. Bắt đầu bằng đường dùng tĩnh mạch, khi kiểm soát được sự phát triển bệnh, chuyển sang duy trì đường uống. Khi không có Voriconazole có thể thay thế bằng: Amphotericin B, Liposomal, Posaconazole, Itraconazole…
Thời gian điều trị thuốc nên duy trì tối thiểu từ 6-12 tuần hoặc dài hơn tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh, đề kháng của chủng nấm, vùng bị bệnh, bằng chứng cải thiện bệnh. Bệnh nhân điều trị thành công nấm phổi xâm nhập nên tiếp tục được theo dõi, điều trị dự phòng nên bắt đầu để tránh tái phát .
Từ ca bệnh trên, có thể rút ra kinh nghiệm: Biểu hiện lâm sàng của nấm phổi xâm nhập thường rất là cấp tính với tình trạng nhiễm trung nhiễm độc rầm rộ, nhiều ran ở phổi, tình trạng toàn thân xấu đi nhanh chóng, tổn thương phổi đa hình thái, tiến triển nhanh phá hủy tạo hang sớm. Bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ dễ nhậm bệnh lý phổi do nhiễm trùng khác như viêm phổi tụ cầu.. hay tổn thương phá hủy tạo hang giống lao nên dễ chẩn đoán nhầm.
Ca bệnh của bệnh nhi Nguyễn Văn Ng là một ca bệnh nấm phổi xâm nhập khá điển hình, diễn biến nhanh, tình trạng lâm sàng nặng nề, phá hủy phổi trên xquang tiến triển từng ngày, xét nghiệm đờm nấm mọc nhanh và mạnh, lấn át vi khuẩn thông thường trong môi trường không phải ưu thế.
Yếu tố nguy cơ bệnh không rõ ràng, không tiền sử bệnh lý hô hấp trước đó, không có suy giảm miễn dịch dịch thể, không suy dinh dưỡng hay mắc bệnh về máu, bạch cầu hạt không giảm, tuy nhiên có tình trạng suy giảm chức năng bạch cầu hạt, rất khó để phát hiện ra bệnh này, chỉ có một yếu tố gợi ý là bạch cầu bệnh nhân thường xuyên cao, kể cả bạch cầu hạt, cần phải có labo xét nghiệm chuyên biệt mới phát hiện ra bệnh này.
Trên chủng nấm Aspergillus Famigatus kháng Itraconazole và Ampholip nên việc điều trị càng khó khăn. Tiếp cận điều trị sớm, ngày từ khi nghi ngờ đã được dùng thuốc nấm, điều trị toàn diện đặc hiệu, dinh dưỡng, kháng sinh, miễn dịch, phục hồi chức năng cộng với sự cố gắng tích cực của toàn thể y bác sỹ khoa Nhi và bác sỹ trong bệnh viện góp phần vào thành công của bệnh nhân này.
Bệnh nấm phổi xâm nhập là một bệnh không hiếm ở các nước nhiệt đới nóng ẩm như ở nước ta. Việc phát hiện và chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập còn nhiều hạn chế, biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu, còn dễ nhầm với các bệnh lý về phổi khác như chẩn đoán lao, viêm phổi vi khuẩn không điển hình, viêm phổi tụ cầu.
Khi có yếu tốt thuận lợi dễ mặc nấm và diễm biến lâm sàng khó giải thích cần nghĩ nguyên nhân tổn thương phổi do nấm xâm nhập. Tiếp cận chẩn đoán sớm, điều trị sớm và kết hợp các chuyên khoa góp phần cải thiện nâng cao tỷ lệ thành công cho bệnh nhân nấm, giảm tỷ lệ tử vong.
