Theo ý kiến của BHXH Việt Nam, tình trạng này xảy ra không chỉ từ phía cơ sở cung cấp dịch vụ y tế mà còn cả từ người tham gia BHYT. Trong đó, một số hình thức thường gặp đó là: Sử dụng các hình thức khuyến mại bất thường để lôi kéo người có BHYT đến khám, chữa bệnh (KCB) như tặng quà, tặng tiền vé xe ô tô, không thu tiền đồng chi trả chi phí KCB...
Điều đáng nói là các hình thức khuyến mại này chỉ xảy ra khi thực hiện quy định thông tuyến và điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính. Ngoài ra, để thu hút người bệnh, nhiều cơ sở KCB còn chỉ định nhiều dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc đắt tiền...
Một số cơ sở KCB tuyến huyện có mức chi bình quân cho một lần KCB của người có thẻ BHYT đăng ký nơi khác đến cao gấp 1,5 đến 2 lần chi bình quân một lần KCB của thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó.
Để cung cấp được nhiều dịch vụ trong bối cảnh thiếu nhân lực, cơ sở KCB đã thực hiện các dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình, không đủ thời gian dẫn đến không đảm bảo chất lượng; sử dụng nhân viên y tế không đủ điều kiện pháp lý để cung cấp dịch vụ y tế như thiếu chứng chỉ hành nghề, không có chứng chỉ đào tạo phù hợp với chuyên ngành KCB; không đăng ký hoặc đăng ký hành nghề không đúng quy định.
Hình thức lạm dụng phổ biến hiện nay đó là tăng cường chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh; tăng chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú để thu được nhiều tiền giường bệnh.
Về phía người bệnh, hình thức lạm dụng phổ biến nhất là đi KCB nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để “lấy” thuốc như các phương tiện thông tin đại chúng đã nêu.
Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB hiệu quả hơn
Về cơ chế chính sách, có thể xem xét điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT như tăng mức đồng chi trả đối với các dịch vụ kỹ thuật, thuốc mang tính lựa chọn sử dụng, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao; điều chỉnh giá các dịch vụ y tế được xây dựng không phù hợp với thực tế để giảm tình trạng các cơ sở KCB tăng cung vì lợi nhuận (như dịch vụ nội soi tai mũi họng, châm cứu, một số dịch vụ phục hồi chức năng...).
Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB hiệu quả hơn phương thức thanh toán theo phí dịch vụ như thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán; ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn để các bác sĩ chỉ định đúng, cơ quan BHXH làm tài liệu để phục vụ công tác giám định; tăng cường các chế tài xử lý, xử phạt đối với cơ sở KCB, nhân viên y tế nếu có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; các trường hợp cung cấp dịch vụ không đủ điều kiện theo quy định và sử dụng các thiết bị y tế, vật tư, hóa chất không bảo đảm chất lượng.
Đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử
Để chống lạm dụng quỹ BHYT cần có sự tham gia của cả hệ thống chính trị, đặc biệt là các cơ sở y tế và mọi người dân. Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh phải thường xuyên báo cáo với Tỉnh ủy, HĐND, UBND về tình hình sử dụng quỹ, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, đề xuất các giải pháp để lãnh đạo tỉnh chỉ đạo các sở, ngành có liên quan thực hiện; nâng cao năng lực, hiệu quả của của công tác giám định thông qua việc thường xuyên đào tạo, cập nhật kiến thức về chuyên môn nghiệp vụ, về đạo đức, trách nhiệm cho giám định viên.
Một trong các giải pháp quan trọng là đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử. Việc đưa hệ thống này vào đã biết được lịch sử KCB của người bệnh, từ đó kiểm soát được tình trạng người có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong thời gian ngắn tại một hoặc nhiều cơ sở; tránh được chỉ định trùng thuốc, trùng xét nghiệm; loại bỏ được tình trạng cung cấp các dịch vụ kỹ thuật chưa được phê duyệt, thuốc không có trong danh mục.
Thời gian tới đây, BHXH Việt Nam sẽ bổ sung thêm các quy tắc giám định vào hệ thống để phát hiện các sai sót, tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ, thuốc, vật tư...; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra - đây vẫn là giải pháp rất quan trọng để phòng, chống lạm dụng.
Thời gian qua, BHXH các địa phương đã đẩy mạnh công tác kiểm tra, xử lý nhiều sai sót tại các cơ sở KCB BHYT, từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng trong năm 2016; tạm dừng hợp đồng đối với các cơ sở KCB nếu phát hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, chuyển cơ quan điều tra nếu vụ việc có tính chất nghiêm trọng.
Đối với người có thẻ BHYT có biểu hiện trục lợi quỹ BHYT bằng cách đi KCB nhiều lần tại một hoặc các cơ sở khác nhau, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh kiểm tra, rà soát và xử lý tùy theo mức độ. Có thể thu thẻ BHYT thậm chí chuyển cơ quan điều tra nếu việc trục lợi có hệ thống.
