BHXH Việt Nam cho biết, theo số liệu trên Hệ thống giám định, tính đến 30/06/2018 đã tiếp nhận 83,82 triệu lượt khám, chữa bệnh (KCB) với chi phí đề nghị thanh toán: 46.922 tỷ đồng, tỉ lệ sử dụng so với dự toán cả năm là 51,97%. Cụ thể, trong 6 tháng đầu năm 2018 quỹ BHYT đã chi trả hàng nghìn bệnh nhân có chi phí cao. Trong đó, có 3.398 bệnh nhân được chi trả từ 200 – 300 triệu đồng/người, và 1.301 bệnh nhân được chi trả vượt mức 300 triệu đồng.
Tuy nhiên, ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định Thanh toán BHYT - cho biết, qua giám định thanh toán chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2018 cho thấy, đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường tại một số bệnh viện. Cụ thể, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc có đến 371/375 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ: 98,93%) trên tổng số các trường viêm ruột thừa; Bệnh viện đa khoa huyện Krông Pắc – Đắk Lắk có 86/86 trường hợp (chiếm tỉ lệ: 100%); Trung tâm Y tế thị xã Thuận An – Bình Dương có 62/62 trường hợp (chiếm tỉ lệ: 100 %); Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn – Bắc Giang có 147/147 trường hợp (chiếm tỉ lệ: 100%).
Thế nhưng, sau khi kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các cơ sở KCB nêu trên, cơ quan BHXH đã phát hiện sự thật bất ngờ. Cụ thể, kiểm tra hồ sơ bệnh án các trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa tại Bệnh viện đa khoa huyện Krông Pắk (Đắk Lắk) thì 100% số bệnh án được kiểm tra không phải là viêm phúc mạc ruột thừa. Tương tự, tại Trung tâm Y tế Thuận An (Bình Dương), cũng có đến 60/62 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ: 96,77%); Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn (Bắc Giang), 18/75 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ: 24%); còn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc cũng có 18/383 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ: 4,69%).
Ông Đàm Hiếu Trung cho biết: “Viêm phúc mạc ruột thừa là biến chứng khi bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng đến bệnh viện muộn. Mức giá thanh toán của dịch vụ phẫu thuật viêm ruột thừa đơn thuần giá là 1,4 triệu đồng, mức giá viêm phúc mạc ruột thừa là 2,8 triệu đồng, ngoài ra còn nhiều dịch vụ khác phải đi kèm. Như vậy, với mỗi một ca viêm ruột thừa nhưng lại kê khai thành phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa, cơ sở KCB sẽ “trục lợi” từ quỹ BHYT số tiền gấp đôi số tiền lẽ ra họ được hưởng, tương đương khoảng 1,4 triệu đồng/ca”.
Sau khi kiểm tra hồ sơ bệnh án các trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa kể trên, với các trường hợp sai, không phải là viêm phúc mạc ruột thừa, toàn bộ chi phí bị kê sai, cơ quan BHXH các tỉnh đã từ chối thanh toán.
