Sau gần 3 năm triển khai thực hiện phương thức khám chữa bệnh (KCB) BHYT thanh toán theo định suất, dường như bộ mặt các cơ sở KCB đã có vẻ khởi sắc. Nhưng, quyền lợi của người bệnh lại có vẻ bị thu hẹp lại...
Người cười nụ, kẻ khóc thầm…
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, sau gần 3 năm triển khai phương thức KCB BHYT thanh toán theo định suất, hiện đã có gần 800 (2/3) cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo phương thức này. Thực tế cho thấy, phương thức KCB BHYT thanh toán theo định suất thể hiện rất nhiều ưu điểm.
Ưu điểm thấy rõ nhất là tăng tính tự chủ, tự chịu trách nhiệm cũng như hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT của các cơ sở KCB. Cụ thể, thể hiện ở việc phần lớn các đơn vị triển khai thực hiện theo phương thức này đều có kết dư Quỹ BHYT.
Kiểm soát được chi phí dịch vụ y tế, tuy nhiên cũng có không ít nhược điểm, hạn chế của phương thức này. Theo đánh giá của các cán bộ nhóm nghiên cứu: Phương thức KCB BHYT thanh toán theo định suất so với tiêu chí và chuẩn của quốc tế không hoàn toàn phù hợp, do đó các kết quả đều không đạt được như mong muốn (VD: giảm tải bệnh viện, đảm bảo sự công bằng trong KCB…); sự phân bổ nguồn lực cho hoạt động KCB giữa các tuyến vẫn chưa phù hợp.
Theo TS. Nguyễn Thúy Phương, Viện Chiến lược và Chính sách y tế, Bộ Y tế nhận xét: Tiêu chí của quốc tế, hướng tới khâu chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhưng Việt Nam thì lại “ôm đồm” tất cả các khâu, dịch vụ…, dẫn đến những dịch vụ có chi phí lớn không được đáp ứng đầy đủ, tạo nên sự mất công bằng trong KCB, người bệnh không được hưởng hết quyền lợi của mình.
Cũng chính vì phải tự chịu trách nhiệm về nguồn tài chính nên TS. Thúy Phương cho hay, nhiều cơ sở KCB, đặc biệt là các bệnh viện đa khoa huyện vì lo sợ rủi ro xảy ra với Qũy BHYT đã cắt giảm dịch vụ KCB, hạn chế cho bệnh nhân chuyển tuyến.
Một bất cập nữa cần phải kể đến là việc quy định trần trong thanh toán chi phí KCB. Theo quốc tế, trần này phải là trần “cứng”, nếu vượt quá trần các cơ sở KCB sẽ không được thanh toán. Nhưng Việt Nam lại thực hiện theo cơ chế “mềm”, tức là dù có vượt trần vẫn được xem xét và thanh toán.
Chính vì thế, mới có chuyện lạm dụng xét nghiệm, thuốc, khó kiểm soát được chi phí KCB.
Còn một thực tế nực cười nữa là, trong khi các cơ sở y tế lớn ở các tỉnh, thành phố cứ “phóng tay” kê đơn thuốc, dịch vụ… và vẫn được thanh toán, thì ở các bệnh viện vùng nông thôn, miền núi, hải đảo lại cố “gò mình” để không bị “vượt trần”.
Ngoài ra, việc xử lý kết dư Quỹ không hiệu quả do nguồn thông tin không kịp thời, thủ tục thì rườm rà, thế nên mới có chuyện “nhiều cơ sở KCB thừa quỹ mà không biết sử dụng vào việc gì”, bà Phương bức xúc phản ánh.
Làm gì để đáp ứng sự công bằng trong KCB?
Trước khi triển khai thực hiện phương thức thanh toán này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã nhận định và dự báo việc làm này sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi KCB của người dân. Sau 3 năm thực hiện, ông Phạm Lương Sơn, Ban giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thừa nhận hạn chế cố hữu của phương thức này.
Ông Sơn cho hay, để đảm bảo quyền lợi và sự công bằng trong KCB của người dân, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tiến hành nhiều cuộc thanh, kiểm tra, và từng can thiệp cho rất nhiều trường hợp bệnh nhân bị bệnh viện tuyến dưới giữ lại không cho chuyển tuyến.
Ví dụ, một bệnh nhân bị tai nạn giao thông và đã có biểu hiện nhiễm trùng rất nặng, nhưng cơ sở y tế nơi anh ta đăng ký KCB BHYT nhất định không cho chuyển đi bằng cách không cấp giấy chuyển viện.
Cực chẳng đã người nhà bệnh nhân này đã phải cầu cứu cơ quan chức năng. Với tư cách là cơ quan quản lý hoạt động của Quỹ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã can thiệp để anh này được chuyển viện và hưởng đầy đủ mọi quyền lợi KCB của mình.
Tuy có những ưu điểm nhất định, tuy nhiên theo ông Lương Sơn, phương thức KCB BHYT thanh toán theo định suất cũng có những hạn chế, thiếu sót. Vì vậy, sau một thời gian triển khai thực hiện Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế và các cơ quan liên quan đang nghiên cứu, đánh giá và tìm giải pháp phù hợp để điều chỉnh và khắc phục, nhằm đáp ứng và phục vụ tốt nhất nhu cầu KCB của người bệnh.
Trong đó, vấn đề tính toán chi phí một cách hợp lý nhất là vô cùng quan trọng. Trước mắt, ông Sơn cho hay, hiện liên Bộ đang bàn bạc, thảo luận, xem xét để sửa đổi bổ sung Luật BHYT, trong đó đề cập đến phương thức KCB BHYT thanh toán theo định suất.
Cùng với đó là tiến tới xây dựng một phác đồ điều trị chung, thống nhất, thậm chí cho từng cơ sở KCB. Trên cơ sở đó, cơ quan chức năng sẽ tiến hành xem xét, giám sát quá trình thực hiện, dựa trên những tiêu chí, phác đồ chuẩn này, để hoàn thiện dần và đưa phương thức này vào quỹ đạo chung, mới mong sử dụng có hiệu quả.
Trà Long
