Theo đánh giá của các chuyên gia, bên cạnh những mặt tích cực, việc thực hiện lộ trình thông tuyến KCB BHYT cũng đã bộc lộ một số tồn tại, hạn chế. Đầu tiên là việc ảnh hưởng đến công tác KCB tại các cơ sở y tế tuyến xã, mà theo thống kê có đến 38 tỉnh, thành phố có tổng lượt KCB tại các trạm y tế xã giảm so với cùng kỳ năm 2015, làm lãng phí về nguồn lực của xã hội, đồng thời gia tăng kinh phí KCB do tăng số lượt KCB ở tuyến trên trong khi chi phí tại tuyến xã không giảm.
Cùng với đó, việc tăng lượt người bệnh đến khám đã dẫn đến tình trạng quá tải tại các phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện. Tình trạng khám quá nhiều bệnh nhân/ngày dẫn đến chất lượng KCB không được đảm bảo. Tình trạng này cũng dẫn đến việc quản lý quỹ KCB BHYT của các cơ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu gặp khó khăn do không quản lý được số lượng bệnh nhân đi KCB tại cơ sở khác; có cơ sở KCB đã hạn chế nhận thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu để trốn tránh trách nhiệm quản lý quỹ KCB…
Đặc biệt, theo bà Nguyễn Thị Minh (Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam), thời gian qua đã ghi nhận hiện tượng một số bệnh viện được tạm thời xếp hạng II, tuyến tỉnh trong năm 2015 nhưng trong năm 2016 đã “xin” xuống hạng III, tuyến huyện để được áp dụng quy định thông tuyến. Cũng theo bà Nguyễn Thị Minh, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB có xu hướng gia tăng. Ví dụ, một số cơ sở KCB, nhất là các cơ sở KCB tư nhân cạnh tranh nhau để thu hút người có BHYT KCB không đúng quy định như tặng quà khuyến mại, tặng vé xe ô tô đi KCB; chỉ định tăng số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X-quang... làm gia tăng chi phí KCB BHYT.
Thống kê trên hệ thống giám định BHYT từ tháng 7/2016 đến tháng 2/2017 trên cả nước có trên 1,2 triệu người tham gia BHYT đi KCB từ 2 lần trở lên mỗi tháng; 3 triệu lượt khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng. Cá biệt, có trường hợp ở TP Hồ Chí Minh đi KCB đến 308 lần ở 23 nơi trong 8 tháng, hay một trường hợp đi khám 197 lần ở 5 nơi tại TP HCM, Bình Dương...
Đâu là nguyên nhân?
Cho rằng việc triển khai quy định về KCB thông tuyến hiện còn gặp nhiều khó khăn, bà Nguyễn Thị Minh đã chỉ ra một số nguyên nhân cơ bản. Theo đó, một số văn bản hướng dẫn chậm sửa đổi, bổ sung dẫn đến vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT; việc xác định số ngày điều trị nội trú chưa hợp lý và việc ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo quy định của Luật BHYT vẫn chưa được ban hành, dẫn đến lãng phí…
Trong việc tổ chức thực hiện, một trong những vướng mắc lớn được chỉ ra là hệ thống thông tin chưa hoàn thiện, việc liên thông dữ liệu KCB tại cơ sở KCB và giữa các cơ sở KCB chưa được thực hiện đầy đủ dẫn đến việc chưa phát hiện và ngăn chặn kịp thời tình trạng người bệnh đến KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại 1 cơ sở KCB hoặc nhiều cơ sở KCB…
