Vậy trong trường hợp này, việc bệnh viện mắt từ chối thanh toán BHYT cho người thân mình là đúng hay sai? Nếu đúng, xin cơ quan BHXH cho biết văn bản nào quy định điều này?
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời: Theo quy định tại Khoản 6, Điều 2 Luật BHYT giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.
Theo quy định tại Khoản 1, Điều 29 Luật BHYT nội dung của công tác giám định bao gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.
Vì vậy, quỹ BHYT không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp đối với các bệnh khác nhau.
Đối với trường hợp của người thân ông/bà trong cùng một ngày đi khám các bệnh khác nhau tại các cơ sở KCB khác nhau thì quỹ BHYT vẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định.