Bảo hiểm đối mặt với nạn trục lợi: Những vụ việc nổi bật và giải pháp cấp bách

Trục lợi bảo hiểm là những hành vi có chủ ý nhằm thu lợi bất chính từ việc tham gia bảo hiểm (Bộ Luật Hình sự 2015, sửa đổi, bổ sung 2017 ghi nhận tội danh này là “gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”). Hình thức gian lận này có thể xảy ra ngay từ khi người dân tham gia hợp đồng bảo hiểm hoặc sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, có thể mang lại hậu quả pháp lý nghiêm trọng đối với các cá nhân thực hiện hành vi.

Những vụ trục lợi bảo hiểm gây chấn động dư luận

Một trong những vụ điển hình là vụ Lý Thị N. (Hà Nội) vào năm 2016. N. đã tự chặt một phần bàn tay và chân để tạo hiện trường giả một vụ tai nạn, nhằm trục lợi 3,5 tỷ đồng bảo hiểm. Âm mưu không thành, N. phải chịu thương tật trọn đời.

Ngoài ra, vụ việc "tai nạn" cụt ngón tay cái tại miền Nam vào 2017-2018 cũng gây xôn xao. Nhiều người khai bị thương khi làm việc nhưng thực chất đã mua nhiều hợp đồng bảo hiểm tại các công ty khác nhau trong thời gian ngắn. Tuy không thể kết luận họ tự gây thương tích, nhưng các vụ việc này đã giảm dần sau khi các công ty bảo hiểm điều tra và phát hiện sự gian dối trong khai báo.

Một vụ trục lợi bảo hiểm nghiêm trọng khác là án mạng do Đỗ Văn Minh (Đắk Nông) gây ra vào năm 2020. Minh đã giết người để tạo hiện trường giả về cái chết của mình, nhằm trục lợi 18 tỷ đồng từ hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. Tuy nhiên, âm mưu thất bại và Minh bị bắt, bị tuyên án tử hình.

Hành vi trục lợi ngày càng tinh vi, với sự tham gia của nhiều người trong các đường dây làm giả hồ sơ bệnh án. Tháng 7/2023, Cơ quan cảnh sát điều tra Nghệ An đã khởi tố vụ án gian lận bảo hiểm y tế tại một số cơ sở y tế, trong đó có nhân viên y tế tại Bệnh viện Đại học Y khoa Vinh và Trung tâm Y tế Tân Kỳ. Các đối tượng đã làm giả hàng trăm bệnh án gãy xương để yêu cầu bảo hiểm chi trả, chiếm đoạt 10 tỷ đồng.

Trước đó, vào tháng 7/2022, Cơ quan cảnh sát điều tra Thái Nguyên khởi tố 9 đối tượng liên quan đến việc làm giả chứng từ y tế để yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe. Các đối tượng này đã chiếm đoạt hơn 5 tỷ đồng bằng cách sử dụng giấy tờ tùy thân của người thân và làm giả hồ sơ bệnh án.

Hậu quả dai dẳng vì trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm không chỉ xảy ra ở Việt Nam mà còn là vấn đề phổ biến tại các quốc gia phát triển. Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm, Bộ Tài chính cho rằng các doanh nghiệp bảo hiểm cần có quy trình thẩm định và giám sát chặt chẽ để phát hiện kịp thời các dấu hiệu gian lận và có biện pháp xử lý. Các doanh nghiệp cũng cần tăng cường tuyên truyền để nâng cao nhận thức của công chúng về bảo hiểm.

TS Lê Đạt Chí, Trưởng Khoa Tài chính, Đại học Kinh tế TP HCM cho rằng, ngoài quy định pháp luật, cần có một hệ thống giải pháp mạnh mẽ để phòng chống trục lợi bảo hiểm. Việc gian lận trong bảo hiểm kéo dài thời gian xử lý yêu cầu bồi thường và làm tăng khối lượng công việc của các phòng ban liên quan, dẫn đến chậm trễ trong việc chi trả cho khách hàng hợp pháp. Điều này làm suy giảm lòng tin của khách hàng vào chất lượng dịch vụ của doanh nghiệp bảo hiểm.

Hơn nữa, trục lợi bảo hiểm gây mất cân bằng hệ thống và làm tăng giá sản phẩm bảo hiểm. Khi phải chi trả cho các yêu cầu bảo hiểm không hợp pháp, doanh nghiệp buộc phải điều chỉnh mức phí bảo hiểm để bù đắp tổn thất. Điều này gây bất công cho các khách hàng trung thực, làm tăng phí bảo hiểm của họ và đồng thời tạo ra rủi ro tài chính lớn cho doanh nghiệp, ảnh hưởng đến khả năng bảo vệ quyền lợi của các khách hàng khác.

Để ngăn chặn trục lợi, các doanh nghiệp phải đầu tư vào công tác giám sát và kiểm tra, sử dụng công nghệ và tăng cường quy trình kiểm soát nội bộ. Điều này làm tăng chi phí quản lý và vận hành, giảm hiệu quả kinh doanh và gây thiệt hại cho toàn bộ hệ sinh thái bảo hiểm. Một rủi ro nữa là doanh nghiệp có thể phải chi trả quyền lợi bảo hiểm không đúng đối tượng, gây thiệt hại tài chính và ảnh hưởng đến an toàn tài chính của doanh nghiệp.

TS Lê Đạt Chí phân tích thêm, nguyên nhân của trục lợi là do số tiền có thể thu được quá lớn khiến nhiều người tham gia bất chấp hậu quả. Họ có tâm lý "được thì tốt, không được thì thôi", dẫn đến tình trạng trục lợi gia tăng. Tuy nhiên, những người tham gia bảo hiểm với mục đích trục lợi thường không lường trước được các hậu quả pháp lý, như thiệt hại về sức khỏe, tính mạng, phải hoàn trả toàn bộ số tiền trục lợi cho công ty bảo hiểm, chịu phạt tiền, truy tố hình sự và án tù nghiêm khắc. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến bản thân mà còn làm tổn hại đến uy tín và danh dự của gia đình.

Các quy định pháp luật điều chỉnh hành vi trục lợi bảo hiểm

Tại Việt Nam, các quy định pháp luật xử lý trục lợi bảo hiểm đã trở nên nghiêm ngặt hơn. Kể từ năm 2015, hành vi gian lận bảo hiểm đã bị hình sự hóa trong Bộ Luật Hình sự. Hiện tại, có ba hình thức chế tài chính đối với hành vi gian lận trong bảo hiểm:

- Chế tài dân sự: Nếu bên mua bảo hiểm cung cấp thông tin sai sự thật để giao kết hợp đồng bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền hủy hợp đồng và không bồi thường. Nếu hợp đồng bị lừa dối, hợp đồng sẽ vô hiệu và các bên phải hoàn trả những gì đã nhận.

- Chế tài xử lý vi phạm hành chính: Các hành vi gian lận trong bảo hiểm có thể bị xử phạt hành chính theo Nghị định số 98/2013/NĐ-CP. Mức phạt có thể lên đến 100 triệu đồng nếu hành vi gian lận không đủ điều kiện truy cứu trách nhiệm hình sự.

- Chế tài hình sự: Theo Bộ Luật Hình sự 2015 (sửa đổi, bổ sung 2017), hành vi trục lợi bảo hiểm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội “Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” hoặc “Lừa đảo chiếm đoạt tài sản”. Mức hình phạt cao nhất có thể lên đến 7 năm tù, và nếu vi phạm ở mức độ nghiêm trọng, có thể bị phạt tù chung thân, cùng với phạt tiền và các hình thức xử lý khác.

Các quy định này góp phần ngăn chặn hành vi trục lợi, bảo vệ quyền lợi của người tiêu dùng và đảm bảo sự công bằng trong ngành bảo hiểm.

Cần sự hỗ trợ liên ngành để chung tay phòng, chống trục lợi bảo hiểm

Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cho biết trong thời gian tới, Hiệp hội và các doanh nghiệp bảo hiểm hội viên sẽ phối hợp chặt chẽ và chủ động hơn trong công tác phòng chống gian lận trục lợi bảo hiểm. Các giải pháp sẽ được nghiên cứu và triển khai, bao gồm việc lập danh sách đen và danh sách cảnh báo các cơ sở y tế, nhân viên y tế, nhóm bệnh, địa bàn, và các loại sản phẩm dễ bị lợi dụng để gian lận. Hiệp hội cũng sẽ chia sẻ kết quả điều tra, phát hiện các thủ đoạn gian lận để giúp các doanh nghiệp bảo hiểm chủ động hơn trong công tác phòng ngừa.

Để đạt hiệu quả cao trong công tác này, sự hỗ trợ mạnh mẽ từ các cơ quan quản lý nhà nước là rất quan trọng. Các doanh nghiệp bảo hiểm hy vọng Nhà nước sẽ sớm hoàn thiện cơ sở dữ liệu chung của ngành bảo hiểm, như quy định trong Điều 11 của Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2022, và ban hành cơ chế pháp lý cho phép các doanh nghiệp bảo hiểm có thể tra cứu thông tin về lịch sử mua bảo hiểm và lịch sử khám chữa bệnh của khách hàng. Điều này sẽ hỗ trợ công tác thẩm định, phát hành hợp đồng bảo hiểm, giải quyết quyền lợi bảo hiểm, cũng như xác minh và điều tra dấu hiệu gian lận.

Các doanh nghiệp bảo hiểm cũng đề xuất Bộ Y tế và các bệnh viện tăng cường kiểm soát các quy trình liên quan đến khám chữa bệnh, đặc biệt là việc nhận diện bệnh nhân và đảm bảo hồ sơ y tế chính xác, khớp với thông tin nhân thân của bệnh nhân. Cần chia tách rõ ràng các công đoạn trong quy trình lập hồ sơ y tế, hướng dẫn chuyên môn điều trị, và kiểm soát các nhóm bệnh dễ bị gian lận hoặc lạm dụng. Các cơ sở y tế cũng cần thiết lập cơ chế kiểm tra chéo trong các bộ phận quản lý và khoa phòng để ngăn chặn hành vi gian lận.

Các bệnh viện cần tích cực truyền thông về các vụ gian lận bảo hiểm để nâng cao nhận thức của nhân dân, nhân viên y tế và các cơ sở y tế, tránh tiếp tay cho gian lận bảo hiểm và bảo vệ danh tiếng của bệnh viện. Các vụ án gian lận bảo hiểm cần được xét xử kịp thời để tạo ra tính răn đe và giáo dục pháp luật, đặc biệt là trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.

Bên cạnh đó, cần đẩy nhanh tích hợp thông tin sức khỏe trên ứng dụng VneID, không có dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh của người được bảo hiểm là một trong những khó khăn lớn nhất trong công tác thẩm định trả tiền bảo hiểm nhân thọ hiện nay. Do đó, việc Chính phủ đang triển khai sổ sức khỏe điện tử trên phạm vi toàn quốc, tích hợp thông tin sức khỏe người dân trên ứng dụng VNeID là một thông tin tích cực đối với ngành bảo hiểm. Đây sẽ là nền tảng để các doanh nghiệp bảo hiểm có thể tham chiếu khi ra các quyết định thẩm định trả tiền bảo hiểm bởi nếu địa chỉ khám bệnh, chẩn đoán, toa thuốc, chi phí… đều rõ ràng trên nền tảng số, các doanh nghiệp chỉ cần yêu cầu người được bảo hiểm cung cấp, từ đó sẽ giảm đi các rủi ro làm giả hồ sơ, giấy tờ, bệnh án.

Việc chống trục lợi bảo hiểm là nhiệm vụ không chỉ của các doanh nghiệp bảo hiểm mà còn của các cơ quan nhà nước và mỗi người tham gia bảo hiểm. Cần có sự phối hợp đồng bộ và chặt chẽ để tạo dựng một môi trường bảo hiểm minh bạch và an toàn cho tất cả mọi người.