Phát biểu tại buổi họp báo cáo của Ban Chủ nhiệm Đề án về tiến độ hoàn thiện Quy trình giám định BHYT mới, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết: Quy trình giám định là tài liệu quan trọng, có tầm ảnh hưởng lớn, tác động đến tất cả các đơn vị, cơ quan tham gia vào việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT. BHXH Việt Nam có ít nhất 4 lần ban hành quy trình giám định.
Thực tiễn cho thấy, quy trình giám định theo từng thời kỳ khá phù hợp, có nhiều tác động tích cực, giúp chúng ta hoàn thành những mục tiêu chính trị quan trọng. Trước hết là góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi KCB. Đồng thời, đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB; giúp cơ quan BHXH Việt Nam kiểm soát được chi phí”.
Tuy nhiên, ông Sơn cho rằng, trong bối cảnh Luật BHYT đang tích cực sửa đổi với nhiều nội dung mang tính đột phá, điều này đòi hỏi quy trình giám định cần được cập nhật theo để phù hợp với cơ sở pháp lý, thực tiễn. Đặc biệt phải giải quyết được những khó khăn, vướng mắc, thậm chí cả những vấn đề đang tranh cãi giữa các cơ sở KCB với cơ quan BHXH.
Báo cáo về tình hình triển khai Quy trình giám định BHYT mới, ông Lê Văn Phúc (Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam) cho biết, để đảm bảo thuận lợi, thống nhất trong áp dụng pháp luật và nâng cao tính khách quan, công khai, minh bạch trong triển khai thực hiện hoạt động giám định BHYT, việc BHXH Việt Nam xây dựng và ban hành Quy trình giám định BHYT là rất cần thiết và đúng thẩm quyền.
Từ các cơ sở căn cứ nêu trên, BHXH Việt Nam có thẩm quyền ban hành quy trình giám định BHYT để thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Trong dự thảo quy trình giám định, ngoài các quy định áp dụng trong nội bộ cơ quan BHXH, còn có các nội dung áp dụng đối với các cơ sở khám chữa bệnh.
Ông Dương Tuấn Đức (Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến) cho biết, ngành BHXH Việt Nam đã có 3 lần xin ý kiến bằng văn bản và tổ chức 2 hội thảo xin ý kiến trực tuyến để góp ý xây dựng quy trình giám định BHYT. Quy trình giám định BHYT gồm 6 chương, 41 điều gồm: Quy định chung; Giám định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế và dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; Các nghiệp vụ giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Quản lý, khai thác hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ; Tổ chức thực hiện.
Đặc biệt, ông Đức nhấn mạnh các điểm mới, ý kiến tiếp thu, giải trình liên quan đến quy định trách nhiệm; chứng từ thanh toán; giám định danh mục thuốc, vật tư y tế; giám định danh mục dịch vụ; giám định yêu cầu thanh toán...
Phát biểu kết luận buổi họp, ông Nguyễn Thế Mạnh, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam nhấn mạnh: “Với mục tiêu chung đảm bảo quyền lợi của tất cả các bên khi tham gia vào quá trình thực hiện chính sách BHYT, nhất là quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT, việc sửa đổi, bổ sung quy trình giám định BHYT là vấn đề cần thiết, đạt đồng thuận cao của lãnh đạo Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và từ phía các cơ sở KCB”.
Theo đó, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị liên quan đẩy nhanh việc hoàn thiện cơ sở pháp lý; cơ sở thay đổi của các văn bản quy phạm pháp luật, thực tiễn nguồn nhân lực, xu thế chuyển đổi số, ứng dụng công nghệ thông tin; bổ sung các khái niệm về giám định BHYT; quy trình giám định là hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ đặc thù của ngành BHXH Việt Nam; đánh giá tính khả thi trong tổ chức thực hiện...
