Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, việc hoàn thiện phần mềm, các hạng mục, công việc để vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT phải được hoàn thành trong năm 2016, đảm bảo vận hành tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT trên toàn quốc trước ngày 31/12/2016. Riêng Hà Nội phải vận hành hệ thống trong tháng 11.
Kết quả thí điểm vận hành hệ thống tại 6 cơ sở KCB BHYT đại diện cho các hạng, tuyến bệnh viện khác nhau tại địa bàn thành phố Hà Nội bước đầu cho kết quả tích cực. 100% hồ sơ do các cơ sở KCB chuyển lên cổng tiếp nhận đều được kiểm soát tự động qua các quy tắc của phần mềm.
Phần mềm giám định đã cảnh báo được những chi phí bất hợp lý như: Thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục, giá cao hơn giá được phê duyệt, thanh toán sai quyền lợi được hưởng, thẻ hết giá trị sử dụng, mã thẻ không có trong cơ sở dữ liệu phát hành thẻ... Tất cả những sai sót trên đã được chuyển cho các cơ sở KCB để kiểm tra lại nhằm thống nhất trong thanh toán.
Theo ông Phạm Lương Sơn, việc hệ thống thông tin giám định BHYT được kết nối sẽ giúp người bệnh giảm được thời gian chờ khám bệnh và thanh toán viện phí, được cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được quỹ BHYT chi trả, tham gia giám sát quyền lợi được hưởng. Ngoài ra, với việc ứng dụng công nghệ thông tin, các chi phí ngoài quy định được phát hiện và xử lý kịp thời, tránh được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.
Đồng thời, khi người bệnh đi khám, tất cả thông tin hành chính, chi phí KCB sẽ được nhập vào cơ sở dữ liệu của bệnh viện. Cơ sở dữ liệu này được chuẩn hóa theo định dạng chuẩn của danh mục dùng chung để thống nhất trên toàn quốc. Sau đó, các thông tin từ phần mềm quản lý bệnh viện sẽ được truyền tới một máy tính mà cơ quan BHXH đặt tại bệnh viện để tiếp nhận riêng nhánh về chi phí KCB BHYT và tiếp tục chuyển về cổng tiếp nhận của BHXH Việt Nam.
Khi đó, cơ quan BHXH các tỉnh, huyện đều có thể cập nhật, tiếp nhận, tiến hành giám định. Chức năng giám định điện tử của tiện ích phần mềm sẽ lọc ra những chi phí trùng lặp, sai giá (mà trước đây các giám định viên BHYT phải dò từng mục, từng dòng…).
Tiện ích của phần mềm cũng sẽ giúp cho cán bộ BHXH nhận ra những dấu hiệu nghi ngờ về thanh toán BHYT để tổ chức giám định tập trung thông qua bệnh án tại bệnh viện, để có kết luận. Tất cả các hoạt động đều được kết nối với trang web của BHXH Việt Nam và người bệnh có thể tự tra cứu về chi phí KCB của mình nhưng vẫn bảo đảm được bí mật thông tin về sức khỏe.
