Giám định viên bảo hiểm y tế - Những người “thầy thuốc” thầm lặng

(PLVN) - Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định là một trong những công tác quan trọng, tác động trực tiếp đến hoạt động khám chữa bệnh (KCB) BHYT nhằm đảm bảo việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT một cách minh bạch, hiệu quả…. Còn những người làm công tác giám định BHYT chính là những người “thầy thuốc” thầm lặng, phối hợp cùng các cơ sở y tế đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh.

Giám định viên BHYT hướng dẫn người bệnh về thủ tục và quyền lợi về khám, chữa bệnh BHYT.

Giám định viên BHYT hướng dẫn người bệnh về thủ tục và quyền lợi về khám, chữa bệnh BHYT.

Theo số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Lạng Sơn,  số người có thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn chiếm 92,2% dân số của tỉnh với hơn 722 nghìn người tham gia BHYT. Nếu tính cả hàng chục ngàn lao động cư trú trên địa bàn tỉnh đang làm việc tại các cơ quan, doanh nghiệp ngoài tỉnh thì tỷ lệ bảo phủ BHYT trên địa bàn tỉnh đạt khoảng 97% dân số. 

Tỷ lệ người tham gia BHYT cao thể hiện sự tin tưởng của Nhân dân với chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, nhưng đồng thời cũng là thách thức lớn đối với đội ngũ giám định viên BHYT tại cơ quan BHXH bởi số lượt khám chữa bệnh ngoại trú và lượt điều trị nội trú đều tăng theo các năm, năm sau cao hơn năm trước. 

Riêng trong năm 2020, do ảnh hưởng của dịch Covid-19 với chủ trương giãn cách xã hội nên số lượt KCB giảm khoảng 8,4% so với năm 2019. Đội ngũ giám định viên BHXH tỉnh Lạng Sơn đã thẩm định thanh toán chi phí cho gần 978 nghìn lượt người khám chữa bệnh BHYT với số tiền lên đến trên 536 tỷ đồng.

Được biết, hiện nay BHXH tỉnh Lạng Sơn đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với gần 30 đầu mối cơ sở khám chữa bệnh, ngoài các cơ sở đầu mối còn có các phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế tuyến xã được BHXH tỉnh ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT thông qua trung tâm y tế các huyện, thành phố. Với số lượng cơ sở khám chữa bệnh nhiều, phạm vi rộng, lên đến hơn 214 cơ sở và số chứng từ khám chữa bệnh phát sinh ngày càng lớn (trung bình trên một triệu chứng từ trong một năm), với độ phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới.

Trong khi đó nhân lực làm công tác giám định BHYT hạn chế về số lượng, một số giám định viên đã nghỉ hưu nhưng chưa được bổ sung biên chế. Toàn tỉnh hiện nay chỉ có 25 người, trong đó 19 giám định viên thường trực tại các cơ sở y tế khám chữa bệnh trên địa bàn toàn tỉnh. 

Mang trên mình trọng trách nặng nề, những giám định viên BHYT vừa phải đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, vừa phải đảm bảo an toàn quỹ. Để thực hiện tốt khối lượng công việc lớn, đòi hỏi độ chính xác cao thì bên cạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện giám định BHYT điện tử thì đội ngũ giám định viên luôn phải nỗ lực, trau dồi kiến thức mỗi ngày. 

Bà Nguyễn Thị Liễu - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Lạng Sơn cho biết: “Với hàng trăm biệt dược, hàng nghìn loại thuốc, dịch vụ y tế và số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngày một đông thì việc kiểm tra các chỉ định, sử dụng thuốc, dịch vụ cận lâm sàng, chỉ định điều trị nội trú... trọng trách của người giám định viên rất nặng nề, vì vậy, ngoài việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn thì mỗi giám định viên thường xuyên phải cập nhật những kiến thức mới về y khoa, nâng cao kiến thức mới công nghệ thông tin để thực hiện tốt nhiệm vụ”.

Ngoài ra, với việc ứng dụng công nghệ thông tin, chính sách thông tuyến, quyền lợi người tham gia được mở rộng... điều này tạo điều kiện thuận lợi rất nhiều cho người dân, tuy nhiên cũng kéo theo đó là chi phí khám chữa bệnh BHYT của tỉnh tăng lên đáng kể trong khi mức đóng BHYT không tăng, dễ dẫn đến mất cân đối quỹ BHYT và nhiệm vụ của những người “thầy thuốc” là giám định chi phí khám chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh, nhưng quan trọng nhất là đảm bảo quyền lợi của người tham gia.

Bà Liễu cũng cho biết thêm: “Để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT trong năm 2021 thì nhân lực làm công tác giám định toàn tỉnh sẽ được huy động toàn bộ để thực hiện giám định theo phương pháp tập trung để thẩm định chứng từ, của các cơ sở khám chữa bệnh để đảm bảo thống nhất. Đồng thời, việc giám định BHYT sẽ được kết hợp giữa giám định điện tử với giám định trên hồ sơ chứng từ để đảm bảo tính chặt chẽ, chính xác trong giám định và thanh toán BHYT....”.

Do công tác tổ chức thực hiện tốt công tác giám định BHYT, nên những năm gần đây các đối tượng tham gia BHYT đã được đảm bảo thụ hưởng đầy đủ mọi quyền lợi khi đi khám chữa bệnh, nhờ đó, số đối tượng tham gia BHYT đã ngày càng tăng cao; quyền lợi của những người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng…

Đáng kể nhất là nhờ giám định đúng quy trình, quy định, kiểm soát chặt chẽ, nên những năm qua, quỹ BHYT của tỉnh Lạng Sơn luôn được đảm bảo an toàn, không xảy ra tình trạng bội chi, thâm hụt quỹ… 

Để làm được điều đó thì mỗi người giám định viên đóng vai trò rất quan trọng trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân. Tuy không trực tiếp làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân nhưng lại đóng vai trò là người hướng dẫn người bệnh, giám sát, kiểm tra quy trình khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, từ đó bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người dân khi khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo an toàn quỹ BHYT, nguồn tài chính y tế quan trọng phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh.

Nhận thức trách nhiệm của bản thân, mỗi giám định viên BHYT luôn nêu cao tinh thần trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ được giao, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.

Cùng chuyên mục
Tâm thư của thầy giáo trẻ Nam Định trong mùa dịch lay động triệu trái tim

Tâm thư của thầy giáo trẻ Nam Định trong mùa dịch lay động triệu trái tim

(PLVN) - 4h30 sáng 7/5, tỉnh Nam Định công bố ca nhiễm Covid-19 đầu tiên ở Thị trấn Cổ Lễ, huyện Trực Ninh - bệnh nhân có 3 con là học sinh trên địa bàn. Hệ quả là cùng với thôn xóm nơi bệnh nhân sinh sống phải thực hiện phong tỏa, một số trường học trên địa bàn thị trấn cũng phải tạm đóng cửa, cho học sinh học online để phòng chống dịch...
Đọc thêm